问个医保门诊的问题，有网友懂不？【已回复】

一个平头老百姓

医保门诊报销的问题，
居民医保的人是不是只有在参保地卫生院(或者街道卫生服务中心)看门诊才能报销，好像去二级以上医院门诊就医好像是没有报销的，只有个挂号费报销6元。(只有学生可以随便在哪个医院看病）

只有职工医保的人看门诊，不管在什么级别医院，只要累计金额超过起付线(800元）就能享受门诊报销。


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泰州市医保局回复：
网友，您好！您咨询的是居民医保和职工医保门诊统筹待遇问题，具体如下：
一、居民医保门诊统筹待遇
居民医保参保人员在门诊统筹定点医疗机构（包括在异地就医备案的就医地定点基层医疗机构）门诊就医，可享受居民医保门诊统筹待遇。在校学生和未成年人可在全市任一定点医疗机构就医。城乡居民（不含在校学生和未成年人）参保地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为参保人员门诊统筹定点医疗机构。
居民医保参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点医疗机构的，须凭有关手续在每年12月底前向原所属街道社区申请，经同意后到新街道社区选择定点医疗机构，原则上一个年度内不可变更。
一个结算年度内，居民医保参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销150元。
二、职工医保门诊统筹待遇
职工医保参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年（指政策范围内医疗费用）。
参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。
自2023年5月1日起，职工医保参保人员凭定点医药机构处方在职工医保门诊统筹定点零售药店发生的符合政策范围内的药品费用，在门诊统筹起付标准以上、3000元(含)以下的，统筹基金支付比例为70%，退休人员基于上述标准提高5个百分点，且计入职工医保门诊统筹年度医疗费用最高支付限额9000元以内。
如有疑问，欢迎进一步咨询市医保中心待遇支付科，电话：0523-89892030。感谢您对医疗保障工作的关心和支持！

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八府巡按

没错，所以说居民医保的人别动不动到二级以上医院看门诊，如果只是买药之类先去卫生院看一下有没有药，有就挂号在卫生院买，门诊有报销的，卫生院门诊报销起付线只有30元。

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江苏话事人

我也有个问题，比如姜堰区的职工医保到海陵区的医院住院要不要办转诊？

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扬泰愤青

唉！都是文字游戏，一般人(不是专业研究的人）压根看不懂医保的规则。

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t6t6t6

江苏话事人 发表于 2024-04-16 19:26
我也有个问题，比如姜堰区的职工医保到海陵区的医院住院要不要办转诊？

从城东转到四人医都能多报点，更不用说姜堰了

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扬泰愤青

上次去医院看一个朋友，和旁边病床的人聊天，他非说居民医保能报销百分之六十以上，还说床位45一天，也报销40，说实际病人只要给5元一天。那人在那儿像砖家一样讲解医保。
我笑了笑，只说了一句，你最后出院看看账单明细再来说吧。

我们绝大多数老百姓对医保报销压根不懂，包括我也是看了以前几个家里亲戚的出院账单才懂了一点点。
比如这个床位费45一天，假如是报销60%，报销是怎么算，5元放在一边自费，剩下的40元按60%报销，那就是报销24元，那么病人自己要承担16+5元，即21元。最终实际只报销一半左右。
其他各种项目的费用大概也是这样算，然后还有起付线，还有项目完全在医保外。很复杂。

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黑桃爱

羊毛出在羊身上

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jy05

江苏话事人 发表于 2024-04-17 11:26
我也有个问题，比如姜堰区的职工医保到海陵区的医院住院要不要办转诊？

不需要，靖江泰兴的职工医保到海陵区都是直接用。医保是全泰州市统筹的。

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jy05

t6t6t6 发表于 2024-04-17 11:34
从城东转到四人医都能多报点，更不用说姜堰了

那是农保或者居民医保需要所在地乡镇医院转诊，职工医保现在泰州大市范围内不需要转诊的（以前靖江泰兴来也需要转，现在都不需要了）。

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jy05

扬泰愤青 发表于 2024-04-17 11:59
上次去医院看一个朋友，和旁边病床的人聊天，他非说居民医保能报销百分之六十以上，还说床位45一天，也报销40，说实际病人只要给5元一天。那人在那儿像砖家一样讲解医保。
我笑了笑，只说了一句，你最后出院看看账单明细再来说吧。

我们绝大多数老百姓对医保报销压根不懂，包括我也是看了以前几个家里亲戚的出院账单才懂了一点点。
比如这个床位费45一天，假如是报销60%，报销是怎么算，5元放在一边自费，剩下的40元按60%报销，那就是报销24元，那么病人自己要承担16+5元，即21元。最终实际只报销一半左右。
其他各种项目的费用大概也是这样算，然后还有起付线，还有项目完全在医保外。很复杂。

医保是花的钱越多，报销比率越大；尤其是进入大病医保了，后期能报到90%，当然要用它医保目录的东西，自费的不算。

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